【案件介绍】

齐某于2021年10月保险公司投保重大疾病保险，并于2024年8月向保险公司提交双耳失聪重大疾病理赔申请。理赔资料显示，齐某系骑电动车摔倒致双耳受伤，在两家医院就诊后确诊为双耳失聪。因为一次摔倒导致双耳失聪的情形较为少见，保险公司随即对案件发起调查。

保险公司调查人员提出约见齐某，但齐某以身体状况不佳为由拒绝面见，调查人员进一步调查发现，齐某声称骑电动车摔倒导致双耳失聪，但病历中无颅面外伤的描述，体格检查也显示鼓膜完整，同时理赔资料所述的齐某到两家医院就诊，其家属却反映齐某不存在该种情况。最终查明，齐某是通过与另一名双耳失聪的病人更换衣物、冒名顶替就诊，编造自己双耳失聪，再向保险公司理赔。

【案例分析】

《反保险欺诈工作办法》规定，保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

本案属于编造保险事故骗取保险赔款的典型案例，案件中齐某异想天开，通过冒名顶替，让他人以自己的名义就医，自己偷梁换柱骗取保险金。理赔调查人员细致入微查明事实，坚持操守严防欺诈。

【风险提示】

广大群众应当遵守国家法律法规，拒绝利益诱惑，抵制侥幸心理，远离保险欺诈。保险机构日常加强反保险欺诈宣传教育，增强反保险欺诈意识，提高风险防范能力。（供稿：和谐健康徐州中支）