一、案情简介

2024年2月，客户王女士在保险代理人的推荐下在某保险公司购买了一款“重大疾病保险+附加住院医疗保险”，代理人指导客户阅读了保险条款、保险责任、免责条款等内容并就其不理解事项做出了解释。

2024年5月，王女士因肺炎在医院进行治疗，在治疗结束后，王女士持发票及相关证明材料向保险公司申请理赔。理赔工作人员审核后发现，王女士的本次治疗是在医院特需病房进行，不属于合同约定的医院范围定义。工作人员与王女士沟通后，因涉及金额较大且无法足额赔付，王女士情绪激动，称不清楚合同含有该项内容，代理人未予以说明，不清楚医院还有区分普通病房和特需病房，对此非常不满，并坚持要求保险公司进行足额赔付。

案件调查中发现，客户保单双录资料完整，在已有材料中发现投保人对医院定义未提出疑问，代理人也未对就诊医院的范围定义作出明确说明。根据中华人民共和国保险法第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险品凭证上作出足以引起投保人的注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故保险公司不得以此为由拒绝承担相应的保险责任。

二、案例分析
1. 风险点识别：
• 保险人对格式条款提示与说明义务不重视。部分保险人拥有专业技术优势，忽视了一般投保人对于保险合同中保险属于的含义的不甚了解，未履行格式条款提示与说明义务。

• 投保人对保险条款理解不透彻。投保人对于保险合同条款内容的理解存在偏差、误解、导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。

2. 后果影响：
• 可能影响理赔结论。若因保险人未基于公平原则和最大诚信原则对投保人重大利益的条款进行明确说明，在被保险人出现不符合理赔条件的出险后，保险公司可能会因此无法承担责任。
• 损害投保人权益。投保人可能因为对保险合同的误解而做出错误的决策，得不到预期的保险保障，损害了自身的权益。

三、风险提示

1. 保险人要赋予投保人充分的知情权，让投保人充分了解其所购买的保险产品能否提供期所需要的保险保障。隐性免责条款大量存在于保险合同条款中，如果保险公司仅对“责任免除”部分条款履行提示及明确说明义务，隐性免责条款不产生效力，保险公司不得以此拒绝承担保险责任。
2. 投保人在购买保险时，要仔细阅读保险合同，关注隐形免责条款，确保正确理解条款内容，购买符合自身需求的保险。