理赔申请书  下载

 

    一、填写人员：保险金申请人

    二、一般要求：

    1. 填写时请用简体字。

    2. 字迹清晰、字体工整，无漏填。

    3. 需用蓝黑或黑色钢笔或黑色签字笔填写，不能使用铅笔、圆珠笔或红色笔填写。

    4. 保持整洁，不得折叠、涂改，否则需重新填写。

    5. 填写完毕后，请仔细检查有无漏填项目，对填写的身份证号、银行账号应再次核对 ，最后在相应签名栏亲笔签名确认。健康顾问/受理人员在指导客户填写完毕后，也需仔细审核。

    三、重点信息具体要求 ：

    （一）保险单号、投保人姓名、性别、年龄、国籍：以保险单（正本）中的信息为准。

    （二）申请事项： 根据具体险种进行填写，可多选。

    （三）此次申请为：首次指对同一事故第一次申请。再次指对同一事故二次或二次以上申请。

    （四）被保险人信息：（出险人须为被保险人本人）。

    1.申请人姓名、性别、年龄、国籍：姓名、性别必须和申请人身份证（或其它有效证件）保持一致。如证件办理有误，必须做出特别说明，并提供其它有效证件。年龄以周岁计算，以身份证（或其它有效证件）为准。

    2.有效证件类型及证件号：符合本公司要求的有效证件有：身份证、护照、军官/士兵证等。证件号码为各证件上对应的唯一数字标识。因证件遗失等无法提供证件时，应当提供当地派出所的相应证明。

    3.行业、职业（工种）：行业按照通常行业名称填写，职业需写清本人所在单位的具体工作岗位名称。

    4.有效期：用阿拉伯数字写明本人保险责任的起止日期。

    5.联系电话：联系电话为申请人提供的，供本公司工作时间与之联系的电话。申请人应留有一个可供联系的电话号码，鼓励申请人留移动电话号码，以便公司能准确及时地与之联系。

    6.通讯地址与邮编：通讯地址为公司随时能够准确联系到申请人的地址，可以选择填写现单位地址或常住地址。城市地址必须详细填写市、区、路（街）、号（小区）、栋、室，农村地址必须详细填写省、县、镇、村、组、户。邮编必须正确填写，应有6位数，反映所在区域，不能出现“210000”之类情况。

    （五）受益人信息栏：

    1.根据具体受益人数填写，如果一张申请书填写不下，可以另外再填写理赔申请书（该申请书各项信息也应全面）直至将所有受益人填写全。如果受益人不能全部填满，空白的“受益人”栏应从栏目格子的左下角向右上角划一线段。

    2.各受益人的姓名、性别、年龄、国籍、证件类型、证件号、有效期等信息应依据符合我公司要求的证件填写。

    3.各受益人的行业、职业（工种）：行业按照通常名称填写，职业需写清本人所在单位的具体工作岗位名称。

    4.联系电话：受益人提供的供本公司工作时间与之联系的电话，推荐填写移动电话号码。

    5.联系地址：为公司随时能够准确联系到受益人的地址，可以选择填写现单位地址或常住地址。城市地址必须详细填写市、区、路（街）、号（小区）、栋、室，农村地址必须详细填写省、县、镇、村、组、户。

    （六）保险金领取方式：

    若为银行转账，则需提供开户行（写明支行）名称（填写至开户行栏，如：工商银行上海分行金桥支行），户名，银行账号。如果有多个银行账号，可以另行在一张A4复印纸上，按照开户行（写明支行）、户名、银行账号的填写要求，同时符合本填写说明“一般要求”，填写账户信息，并在落款处签名和注明日期。

    （七）因疾病导致的保险事故适用 ：

    1.疾病诊断： 以公司的定点医院/认可医院出具的疾病诊断书为准。

    2.就诊日期： 以公司的定点医院/认可医院的病历为准。

    3.就诊医院： 填写医院的全称。

    4.就诊科室： 填写科室的全称。

    5.诊疗经过及诊断结果： 基本信息应包括入院时间，疾病确诊时间，诊断结果； 若身故应包括身故时间，身故地点。以上信息以公司的定点医院/认可医院出具的证明或病历为准。

    （八）因意外导致的保险事故适用

    1.意外事故发生的时间、地点：时间应尽量精确到年、月、日、时、分；地点应尽量准确细致，城市地点按市、区、路（街）、号（小区）、栋、室详细填写，农村地点按省、县、镇、村、组、户详细填写。

    2.处理或证明意外事故的单位：单位填写全称，写明承办人姓名，填写单位办公电话和承办人常用联系电话。

    3.意外事故经过及治疗过程：意外事故发生的时间、地点、原因、被保险人情况。如住院治疗，应包括入/出院时间，诊断结果，目前情况；以公司的定点医院/认可医院出具的证明或病历为准。若身故，应包括死亡时间，身故地点；以医院、公安部门、交通部门或承运人等出具的意外事故证明文件为准。

    （九）是否投保其他公司

    若被保险人有在其他保险公司投保的经历，应详细填写保险公司全称，投保险种、 投保金额。

    （十）授权委托书

    1.可以委托一人或多人处理理赔事宜，但为使理赔实务操作简单、快捷，推荐仅授权一人（且此人最好为受益人之一）代为处理理赔事宜。

    2.授权事项可以选择，单选多选视具体授权内容而定。

    3.受托人相关信息，按照相应要求填写清楚；受托人联系电话需填写清楚，以便我公司与其及时联系。

    4.授权人签名：授权人（受益人）需亲笔签名，一份申请书上有多名授权人（受益人）的均需在授权人签名栏签字，并注明日期，但需注意合理排布签名位置，并对应填写授权人（受益人）身份证件号码。

    （十一）声明

    1.受益人签名栏必须所有受益人亲笔签名，如受益人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，须其法定监护人亲笔签名。

    2.投保单位签章：适用于团险客户，应为被保险人所在投保单位的法人签章，章应为法人公章或者经授权的人事章。

    3.日期：填写申请书的日期为准。

    （十二）申请各种理赔金应必备的文件

    1.根据不同保险事故按照附表所列资料准备。

    2.列表中为基本理赔申请资料，根据具体理赔案件情况，您可能还需要提供其它理赔相关文件。